If you need to file a Workers’ Compensation Employee’s Claim in Maryland, you can do this online by using this link- http://www.wcc.state.md.us/WFMS/C1_WebForms.html
But, if your client speaks Spanish and cannot read or understand much English, this form could present communication problems. It does not appear that there is anywhere on the web where you can find the questions on the Employee’s Claim form. Until now. The following is a list of the information requested, in English and Spanish, that you need to fill out the Employee’s Claim:
1. First name- nombre
2. middle initial- medio inicial
3. last name-Apellido
4. Telephone number- número de teléfono
5. Street address-dirección
6. City- ciudad
7. County- condado
8. State- estado
9. Zip code- código postal
10. Social security number- número de seguro social
11. Sex- sexo
12. Date of Birth- fecha de nacimiento
13. Marital status- estado civil
14. Gross wages per week- salario bruto per semana
15. Paid full wages for day (of accident)?- ¿Le pagaron su sueldo completo en el dia que se hirio?
16. What is your regular job?- ¿Cuál es su trabajo regular?
17.What was your work when injured?- ¿Cuál esta su trabajo cuando estuvo herido?
18. Full and correct business name of employer- ¿Cuál es el nombre completo de su compañia de trabajo?
19. Employer phone number- número de teléfono de empleador
20. Employer’s address- dirección de empleador
21. Employer’s city- ciudad de empleador
22. Employer’s state- estado de empleador
23.Employer’s zip code- código postal de empleador
24. Notified your employer? Le dio aviso a su compania de su herida?
25. Nature of employer’s business? ¿Qué tipo de negocio es la compañia?
26. Location where accident occurred- ¿Dónde estaba cuando usted se hirio?
27. What boss did you notify of your injury? ¿Caul jefe notifico de su herida?
28. First day not worked- primero dia que no trabajó
29. Occupational disease?-¿ enfermedad profesional?
30 What day and hour were the accident or Occupational disease ?¿Qué día y hora fue el accidente o enfermedad profesional?
Answer either #31 or #32 below/CONTESTE 31 O 32, ABAJO PERO NO LOS DOS
31. Describe how accidental injury occurred- Describa que ocurrió el accidente
O
32. Describe how accidental injury occurred- Describa que ocurrió la enfermedad profesional.
33. What member of your body was injured? ¿Qué parte(s) de su cuerpo heria(n)?
34. Amputation required? ¿Era amputación necesaria?
35. Employer requested to provide medical care? ¿Usted pidió su empleador proveer tratamiento médico?
36. Medical treatment provided? ¿Su empleador proporcione la atención médica?
37. Date returned to work- Dia usted regresó a su trabajo
38. Attending physician name- Nombre de su tratamiento médico
39. Street address- Dirección de su médico
40 Apartment, suite- La suite o cuarto de su médico
41. Doctor’s city- ciudad de su médico
42. Doctor’s state- estado de su médico
43. Doctor’s zip code- código postal de su médico
44. If you were in the hospital, Hospital name- ¿Si usted fue in el hospital, cuál es nombre del hospital?
45. Street address- Dirección de el hospital
46 Apartment, suite- La suite o cuarto de el hospital
47. Hospital city- ciudad de el hospital
48. Hospital state- estado de el hospital
49. Hospital ’s zip code- código postal de el hospital
50. If health insurance used, give name of insurance company- Si usted usó seguro de enfermedad, cuál es el nombre de compañia de seguro
